不简单的阑尾炎

绝大多数老百姓都认为阑尾炎是个简单的小毛病，甚至连许多医护人员也这样想。然而，浅水淙淙，深水无声，阑尾炎可不简单。

本人去年曾撰文《同中求异 异中求同》，介绍了20年间在三家三甲医院医治三例“疑难”阑尾炎的经历，要求年轻医生在辨别“异同”的循环中“咬定异常不放松，立根原在异中同。千查百问寻踪影，豁然开朗解病痛。”前不久，我又遇到了一个类似的“疑难杂症”。

那是今年三月份，春寒料峭，一对父母带着一个10岁的小姑娘找到我办公室。一进门，小姑娘便愁容满面蹲在地上。询问病史得知，小姑娘中下腹痛已20天，影响了上课学习。疼痛程度中等左右，持续性为主，没有阵发性加重，不伴绞痛也没有头冒冷汗，与饮食无关，大便基本正常。不伴有明显发热，也无咳嗽咳痰。尚未发育，未有月经来潮。生活卫生，没有寄生虫病史。小姑娘已在常州及上海多家医院就诊，做过多次血液检验、B超、CT等检查，未发现明显异常，迄今诊断不明。

我仔细为小姑娘做了个体格检查。查体发现，指痛试验定位不明确，右下腹压痛明显，且重于中下腹，没有其他明显体征。随后，我让小姑娘做了腹部CT，自己反复读片，在粗看起来一切正常的表象下，发现阑尾明显增粗并积气，综合病史体征和辅助检查，我明确诊断为“阑尾炎”。抗炎治疗三天后，复查CT，阑尾积气消失，疼痛明显缓解。但是，不久之后，小姑娘腹痛又复发了，估计与她阑尾已发生病理性改变有关。

然而，还有一些儿科专家并不信服我的“诊断”。因为这个小姑娘没有“典型的转移性右下腹痛”，多次验血白细胞不升高，且学习压力大……在“大胆推测、小心求证”原则的鼓励下，“胃溃疡、结肠炎、厌学、癔症……”一系列可能性浮现在这些专家的脑海里。所以，小姑娘不得不做了胃镜、肠镜等检查，并再次去外地就诊，折腾得够呛。又过了一个月，父母忍无可忍，只能选择“试验性”阑尾切除术，术后小姑娘腹痛很快消失了，病理切片也明确了阑尾炎的诊断。

今天我“吐槽”这个病例，并不是对下级医生不听我这个上级领导的话有意见，我历来鼓励医务人员要“讲科学”，看病“不唯上”，我只是对“教条主义地讲科学”有意见。阑尾炎的典型症状是“转移性右下腹痛”，但并不是每个病人都有这样的典型症状，不能因为症状不典型而去否定之。大多数阑尾炎病人的白细胞会升高，小孩子尤其升得高。白细胞正常值为（4-10）×10^9/L，超过10×10^9/L医学上才会认定为升高，若病人的基础白细胞是4×10^9/L，那么他升到6×10^9/L，实际上已升高50%，但化验单上看还是正常的。再说这个小姑娘阑尾以积气引起胀痛为主，本身炎症不重，白细胞数值的上升幅度就不会很大，不能因为多次检验报告显示白细胞不高，就机械地认为没有明显炎症。

一个精子与一个卵细胞结合，经过有丝分裂，一变二，二变四，四变十六……不断变变变，最终变成了两个眼睛、一个鼻子，会说话、会思考的一个人。这变化的过程越复杂，变数就越多，任何一个环节的微小变异都会产生巨大影响。还是以阑尾为例，它不过是中肠末端的一个小附件，前肠、中肠，后肠在胚胎早期是条直线，胚胎第五周起中肠旋转发育，形成九曲十八弯的十二指肠、小肠和结肠。这有点类似一把带花边的折扇，由闭合状态逐步逆时针打开。若这打开的过程因某种因素而中断，阑尾就会“神出鬼没”生长在不同位置。全打开阑尾就在右下腹，半打开阑尾就在右上腹肝脏旁，没有打开的话，阑尾就出现在左上腹脾脏附近。若机械的认定只有右下腹压痛才是诊断阑尾炎的必要条件，那么又会犯教条主义错误。

    人作为独立的生物体存在于自然界，既需要维持内环境的平衡，也需要维持外环境的平衡，任何一种平衡被打破，就不能健康地生活，也即所谓“病”了。对于由40-60万亿细胞组成的人来说，这些“病”当然也是千变万化，错综复杂的。到目前为止，ICD-11（2018年发布的《国际疾病分类》）明确的疾病有55000种，这其中有许许多多的罕见病、疑难病，需要医生去牢记的知识点浩瀚如恒河沙数、沙数恒河。阑尾炎当然也在其中，是最常见也是最容易诊断治疗的疾病，但有时候也会着“奇装异服”出场。老子云：“万物之始，大道至简，衍化至繁”。医生看病亦如此，在一大堆错综复杂的信息中，要抓住问题的关键和本质，去伪存真，化繁为简！