我与小金讲正骨（三）——“肩袖损伤”不用慌 中医正骨来帮忙

“肩袖损伤”不用慌  中医正骨来帮忙

一日，小金随诊，遇一肩痛病人，60岁出头男性，愁眉苦脸，自述得了“肩周炎”，这一个月里肩膀痛得抬不起来，听闻按摩有奇效，遂至按摩。回家再自行爬墙、吊环、画圈等训练动作，尽心尽力，却事与愿违，肩痛加重，甚至入夜难寐。我听完病人的描述，转过头来问小金：“这是肩周炎吗？”小金闻言，上前为病人查体，托住患肩逐渐往上抬，病人喊越来越疼，小金一边安慰病人，一边继续慢慢上抬病人肩膀，当手臂举过头顶时，病人说好像不怎么痛了。小金答道：“疼痛弧试验阳性，肩关节被动活动没有明显受限，应先考虑肩袖损伤。”“是的，”我说道，“肩袖损伤是很容易误诊成俗称之肩周炎，但临床称其为冻结肩。有的患者会同时出现肩袖损伤和冻结肩，但它们是独立的两个病。”

肩袖是冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌附着在肱骨形成的“袖口”样组织，对肩关节的活动和维持关节的稳定起着重要作用。肩袖损伤就是因退变和外伤导致的肩袖肌肉损伤甚至撕裂，病人常出现肩前方和外侧疼痛，夜间或活动后疼痛加重，不能自主上举和外展肩膀，但被动活动范围基本正常。而冻结肩又称粘连性关节囊炎，表现为肩关节不明原因的疼痛和活动功能障碍为主要症状的一类疾病，其主动活动和被动活动范围相近，向各个方向活动均有受限，这也是肩袖损伤和肩周炎的重要鉴别点。冻结肩则是自限性疾病，可以通过锻炼逐渐改善症状并恢复正常。当然，临床还需与“颈椎病、肱二头肌长头腱炎、钙化性肩袖肌腱炎、四边孔综合征、创伤后肩关节粘连”相鉴别，这里不再一一叙述。

轻微的肩袖损伤虽然也有一定的自愈可能，但病人在诊疗过程中，如果诊断不明，治疗千差万别，可谓“失之毫厘，差以千里”。结果可想而知，轻则加重症状，严重则影响生活。

病人听了连连点头，说就是晚上肩膀痛得厉害，而且锻炼之后肩膀越来越痛了。

我起身一边给病人查体，一边跟小金说道：“查体很重要，切不可主观片面，影像照片也只能供临床参考或佐证”，“疼痛弧试验和肩被动活动度只是肩痛查体的一小部分，不能光靠这两点下诊断。”

肩袖损伤在发展的过程中会出现纤维变性和肌腱炎，导致肩膀疼痛及主动和部分被动活动受限。当肩袖出现撕裂时，肩部主动、被动活动功能会明显受限。因此，肩袖损伤的体格检查结果是随着病情发展而动态变化的，有时难以与其他肩痛疾病鉴别，所以我们需要熟知肩关节的解剖结构，更详细地查体，像空罐试验、垂臂试验、Neer试验等专科检查都有诊断意义，知其然，知其所以然，才能在诊断疾病的过程中胸有成竹。

长沙马王堆出土的帛书《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》中记载了“肩似脱”的症状，《灵枢·经脉》中也提到过“臂不举”。 “足太阳之筋……其病……肩不举，腋支缺盆中纽痛，不可以左右摇；手阳明之筋……其病当所过者支痛及转筋，肩不举颈”概述了经筋病变对肩的影响。通过分析症状，肩袖损伤在中医理论中属痹症、筋伤范畴，中医对此类疾病有独特的治疗手段，其中正骨就有很好的疗效。

小金有些惊讶：正骨还能治疗肩袖损伤吗？我没直接回答，仔细地看了看病人的核磁共振片，对小金说：病人应该是肌腱内型部分损伤。开始为病人施展正骨手法：先取肩髃、肩髎、肩前点按压，再顺筋以“捋”法，以“弹拨”天宗收功。操作完后，病人立感肩膀舒服很多，我再交待注意事项，强调患肩无痛活动的重要性。病人一番感谢而去。

看小金一脸疑惑的样子，我道：中医对疾病的诊断相对笼统，一词“筋伤”涵盖许多现代医学的伤病诊断，同病以异治，异病亦可同治，我们大可不必拘泥。正骨疗效虽好，也仅仅是诸多治疗方法的一种，有其局限性，更需掌握其适应证。

对于轻度的肩袖损伤，肩袖部分撕裂老年患者，病程小于三个月，均可以尝试采用正骨顺筋手法，辅助局部保暖、有限制动，中药内服外敷等均可获效。经治疗关节功能恢复不明显，或肩袖完全撕裂的病人，不应排斥手术治疗。

总结重点：

对于“肩袖损伤”的诊治，我认为“诊”更为重要。

首先是明确病因：创伤、组织血供不足、肩部慢性撞击损伤是其发病的常见原因。创伤是年轻人肩袖损伤的主要原因，往往伤病史典型。血供不足引起肩袖组织退行性变，当肱骨内旋或外旋中立位时受力易使局部损伤；中老年患者其肩袖组织因长期遭受肩峰下撞击、磨损而发生退变，可在肩关节极度外展的反复运动中（如球拍运动）致伤。中老年患者发病多有慢性劳损史可述，慢性劳损在先，若遇受急性的暴力（或受力并不典型），可以导致完全撕裂。其次是重视查体，掌握诊断要点：肩袖损伤主动活动受限明显，被动活动受限不明显；痛弧存在；核磁共振影像佐证。三是非手术治疗6-8周无效者，仍建议手术治疗。

小金听后，欣然应是!