不是所有癌症病人的腹水都是癌性腹水

不是所有癌症病人的腹水都是癌性腹水

什么是腹水，简单地说就是腹腔里的水多了。

腹水的产生的原因是多方面的。最常见的是腹腔的炎症引起来的，比如阑尾穿孔了引起的腹膜炎，消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎；还有营养不良引起来的，过渡的消耗或者食物摄入量不足可以引起，比如上世纪60年代末，三年自然灾害的时候，很多的饿肚子，引起来的全身水肿、大肚子病；晚期肝硬化的人患者也会由于门静脉的压力升高而引起；晚期癌症患者由于腹腔里面广泛的癌细胞在腹膜上面种植也会引起。医生在面对腹水的时候总是需要仔细的鉴别诊断。

今天说的事情是刘先生的事。刘先生是我一个亲戚的朋友，二年前的7月他在我这里做的手术，前几天他打电话咨询我，问我可不可以喝点酒，我才又想起他来。

2022年5月的时候他忽然发现他的小便很黄，像浓茶水一样，而且眼睛黄了、身上的皮肤也黄了，还很痒，不停地挠，皮肤都抓破了，身上许多皮疹。他去当地的医院检查，化验了一个肝功能，胆红素300多了，转氨酶、转肽酶、碱性磷酸酶都很高，肿瘤指标CA19-9也很高，还有乙肝阳性。查了一个上腹部的CT和磁共振，发现肝脏内外的胆管都很扩张，胆总管的下端到进入十二指肠的那一段闭塞了，诊断考虑是胆总管下端癌。同时还有肝硬化、腹腔里有大量的腹水。

那现在问题来了，诊断基本明确了，该怎么治疗呢？一般来说，胆总管下端癌是要做胰十二指肠切除的，和胰腺头部癌一样的手术方式，创伤是比较大的。可是他有腹水，医生就不能下决定手术了。他从老家来到南京的一家医院，因为他的胆总管堵塞是癌造成的，故而医生考虑他的腹水可能是癌症腹腔内转移引起来的，一般都是这样的，这样的情况是没有手术的价值的。所以医生没有建议他做大手术，而是让他做个经十二指镜放置胆道支架，解决黄疸的问题。这个思路是合理的思路，可是他的胆管已经完全堵死了，放的时候没有成功，还引起了胰腺炎。还好，胰腺不算重，经过治疗缓解了。可是下面一步怎么办呢？没有法进行进一步的治疗了。

没有办法的时候，他托我的亲戚找到了我，他知道我是看肝胆胰这方面疾病的医生，于是咨询我的看法。考虑到胆管癌因为堵塞胆管引起黄疸的缘故，大多发现比较早，出现腹腔广泛转移的概率比较小，而且他还有肝硬化，血里的白蛋白水平比较低，因此，我告诉他：“你的腹水可能不一定的癌广泛转移引起的，可能与你肝硬化、营养不良有关，可以先查腹水里的癌细胞，明确是否是癌转移所致，同时进行营养支持治疗，如果营养改善了以后腹水能够全部吸收掉，就可能说明腹水是营养不良引起来的，那还有手术切除的机会。”

他和家里人听我这么说，全家都升起了一线希望，就转到了我所在的医院、南京医科大学附属逸夫医院。他想试试我说的治疗方案。

接手了以后，我发现他腹胀很厉害，腹腔里大量的腹水。于是我先给他的腹腔穿刺放了一根管子，每天排500-1000ml腹水，既减轻他的腹胀，又能取腹水化验找其中可能存在的脱落的癌细胞。考虑到他刚发过胰腺炎，还不能大量经口进食，我又给他放了一个鼻肠营养管，从鼻子一直放到小肠里，避免经口进食对胰腺的刺激，每天给他泵肠内营养液，同时静脉里补充白蛋白和肠外的静脉营养。查了腹水里的3次脱落细胞，均没有找到癌细胞。就这样耐心地治疗了二周，他的营养状况改善了，腹水也消失了。拔除了腹腔穿刺引流管，不放腹水了也没有再有腹水产生，这也从另一方面证实他的腹水是营养不良所引起的，排除了癌细胞腹腔种植转移的可能性。

经过他和家里人的慎重考虑和我们的仔细评估，他决定行手术治疗切除肿瘤，做胰十二指肠切除术。

7月底的时候他接受了手术治疗。因为有肝硬化，也发过胰腺炎，手术比较难做，也做得比较辛苦，组织很脆，一碰就出血。因为肿瘤在胆管的下端，故而胃没有切，做了保留幽门的胰十二指肠切除手术。艰难的手术做了6个多小时，还算顺利，没有什么大的波折，术后回到普通病房继续治疗。术后的恢复不是很顺畅，出现了胰瘘，好在放置的引流管的位置挺好，引流很通畅，腹腔里没有聚积液体。于是一边抗感染治疗、一边肠内肠外的营养支持，差不多2个月才完全恢复出院。

回家后我让他好好吃东西，同时补充胰酶帮助消化吸收，他的体重也逐渐增加，出院后2个月来看我的时候已经是面色红润了。由于肿瘤还算是比较早的，淋巴结也没有转移，因此也没有建议他做化疗放疗，现在他家里每天的生活也不错，比较惬意。

回头再看看他的诊疗过程，其实纠结的点在他的腹水上，一般惯性思维多考虑是癌性腹水的可能。这样的情况下，癌性腹水是属于癌症晚期的表现，一般是不做手术切除的。我们也是仔细分析、小心地求证才排除癌性腹水的可能，最终安排手术。他的肝硬化、胰腺炎的病史导致了他的愈合能力比别人差了一些，并发症的发生率也高上一些，好在处理都比较到位，他也得以顺利的康复。

最后，我要说的是，癌症患者的腹水也不一定都是癌性腹水，要跳开惯性思维来看问题，辩证性地分析，有时候也可以给患者一片蓝天。