老年人的便秘要引起足够的重视

     近来接诊了好几个肠梗阻的老年人，腹胀腹痛特别厉害，肛门不排气，也十来天不大便了。住到病房里，经过治疗，肠道弄通了，再检查肠镜，还好没有看见肠道肿瘤，一场虚惊。这是严重的便秘惹的祸。

还有几个老太太，也是十几天没有大便了，来的时候满肚子的腹痛，碰都不能碰，肚皮上的肌肉绷得紧梆梆地，还有的老人甚至已经出现了休克症状，全身冰冰凉，直冒冷汗，生命垂危。拍个片子，发现肝脏周围都有气体在串动——肠道穿孔了！紧急开腹手术，发现结肠破了，腹腔里全是粪便，肠子就泡在粪水中。赶紧控制破口，用大量的生理盐水把腹腔洗干净，确认肠道没有肿瘤后，再把破口修补好，然后在肚皮上做一个人工肛门，将大便改道，以保护修补好的破口，让它能长好，从机械关闭到生理的愈合。术后精心的治疗护理，所幸这几位老人都顺利的恢复了。

这也是便秘惹的祸！

便秘是一个很常见的症状，表现为排便次数减少、粪便干结 和（或）排便困难，各个年龄段的人都有。在老年人中的发生率更高，且患病率随年龄增加。在60岁及以上老年人群中为15%〜 20% ,84 岁及以上可达 20. 0%〜37. 3%， 在长期卧床照护的老年人中甚至高达80%。

老年人便秘发生的原因是多方面，除了器质性的原因外，比如结直肠肿瘤、憩室病、痔疮、肛裂、炎症性肠病、疝气或者直肠脱垂、直肠膨出、腹腔肿瘤或其他外压性疾病所致肠梗阻，其实大多数的病人是慢性功能性的。除了肠管本身的收缩蠕动能力下降以外，更是与老年人的生活行为有关，主要是含纤维的食物减少，饮水减少、活动量低、很少主动排便。

年纪大了，牙齿不好，吃东西嚼不烂，所以，不喜欢吃粗纤维的食物，每天就喝点稀饭、煮点烂面条，膳食纤维太少。有些人行动不是很方便，怕一直要上厕所，所以喝水也少，再加上年纪大的人，对口渴也不是很敏感，所以喝水就更少。年纪大的人体质差，腿脚不利索，运动也就少，这样生理机能会下降，肠管的运动能力也会减弱。几个方面的因素加起来，这就是老年人便秘高发的基础。

正常的人，小肠的水进出量达8-9升，到达大肠的水约1-1.5升，粪便中的含水量仅有100ml，而结肠吸收水分的能力是每天可达4-5升。粪便的成形、软化和水化高度依赖于食物中膳食纤维的含量。进食的膳食纤维少了，就不能固住水分。饮水少了，再加上人体运动少了导致肠管运动能力下降，大便在肠管内滞留时间过长，水分被过度吸收，这就容易导致大便干结成块，不易排出。几天不大便了，又不好意思说，可能也忘记几天没有大便了，从不主动大便，这个恶性循环之下，很容易出现肠梗阻，甚至肠破裂。

那么，怎么办呢？怎么办？要做好以下几个方面。

关注。要有足够的关注，要有充分的认识。

老年人自己要注意预防，要关注，要认识到这是一个问题，子女或者照顾老年人的人员更加要关注。老年人不好意思说，羞于启齿，护理人员要主动关心。节假日回家看老人的时候不光要问吃得好不好，血压好不好，还得问问最近大小便怎么样，几天没有大便了，几天大便一次，及时预防，可以减少很多不良的后果。

改变生活习惯。这个其实很难。

改变生活习惯，说起来容易，做起来也蛮难的。有的老人有心脏病、肾脏病，不能多饮水，同时体质也差，很难增加运动量，非常纠结。

每天适量饮水，也可以适当增加膳食纤维的含量，每天20-30克就可以了，比如水果、蔬菜，嚼不动，用粉碎机打打碎也可以。吃点麦片也有用的。

不要一直躺在床上，尽量活动，能走的时候不要坐着，能坐的时候不要躺着，多活动活动，有利于健康。

吃点益生菌类的饮品，比如酸奶、含双歧杆类的饮料都可以，这样可以改善肠道的微生态环境，对便秘有一定的帮助。

第三、可以适当应用一些通大便的药，也就是泻药。泻药什么时候吃？在没有梗阻之前吃。如果已经好几天没大便，存在有粪便嵌塞、疑有肠梗阻的患者不要乱吃，否则可能会加重肠梗阻症状，甚至引起肠坏死、穿孔。

泻药有很多种，具体分类如下：

容积性泻药：其实就是纤维素类。代表药物有麦麸、车前草、欧车前、甲基纤维素以及聚卡波非钙。容积性泻药在肠道内不被吸收，通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积，使粪便变得松软，从而易于排出，主要用于轻度便秘患者的治疗。用药过程中应注意补充适量水分，以防肠道机械性梗阻。但是如果已经好几天没大便，存在有粪便嵌塞、疑有肠梗阻的患者应慎用。

渗透性泻药：常用药物有乳果糖、聚乙二醇以及盐类泻药（如硫酸镁等）。这类药物口服后在肠道内形成高渗状态，肠管壁内的水分会进入肠腔，从而增加肠道水分，使粪便体积增加，同时刺激肠道蠕动，促进排便，适用于轻度和中度便秘患者。其中，乳果糖还是一种益生元，有助于促进肠道有益菌群的生长。除少数患者因腹泻、胃肠胀气等不良反应需调整药物剂量外，一般可长期服用，特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者。盐类泻药，比如硫酸镁，一般用在住院术前或肠镜检查病人清洁肠道时，不建议家庭内使用，且过量应用会导致电解质紊乱，硫酸镁可引起高镁血症等

剌激性泻药：包括比沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物（如大黄、番泻叶及麻仁丸、木香理气片、苁蓉润肠口服液、当归龙荟片、通便宁片等中成药）、 酚酞（果导）等，这类药物临床应用广泛，通便起效快，主要通过对肠肌间神经丛的作用，刺激结肠收缩和蠕动，缩短结肠转运时间，同时可刺激肠液分泌，增加水、电解质的交换，从而起到促进排便的作用。这类泻药虽起效快、效果好，但长期应用会影响肠道水电解质平衡和维生素吸收，可引起不可逆的肠肌间神经丛损害，甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁。这类药对肠道有“依赖”作用，也就是“肠道成瘾性”，不可以长时间应用。蒽醌类药物长期服用还可导致结肠黑变病。酚酞因在动物实验中发现可能有致癌作用，已被撤出市场。刺激性泻药作用强而迅速，但因有前述不良反应，故目前不主张老年患者长期服用，仅建议短期或间断性服用。

润滑性药物：包括甘油、液状石蜡、多库酯钠等，可以口服或制成灌肠剂，具有软化大便和润滑肠壁的作用，使粪便易于排出，适合于年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者。采用润滑性药物制成的灌肠剂，10〜50 ml/次灌肠，润滑并刺激肠壁，软化粪便，特别适用于排便障碍型便秘（出口梗阻型便秘）以及粪便干结、粪便嵌塞的老年患者应用，安全有效。由于液状石蜡可干扰人体脂溶性维生素的吸收，对于吞咽困难的老年患者还有误吸导致吸人性肺炎的危险，应尽量避免口服。

促动力药：目前常用的促动力药物有多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂莫沙必利和普芦卡必利。体内及体外研究显示，伊托必利可促进结肠运动；临床研究显示，伊托必利单用或与乳果糖口服溶液合用，对慢性便秘、甚至卒中后长期卧床的老年慢性便秘患者有一定疗效。 5-HT,受体激动剂莫沙必利作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质，拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，促进排便，主要用于排 便次数少、粪便干硬的慢传输型便秘患者。普芦卡必利是一种高选择性5-HT4受体激动剂，促进结肠蠕动，缩短结肠传输时间，而对胃排空和小肠传输无明显影响，可用于治疗老年人慢传输型便秘。促动力药物常见不良反应有腹泻、腹痛、 恶心和头痛等。

促分泌药:代表药物有鲁比前列酮]、利那洛肽（令泽舒）,通过刺激肠液分泌，促进排便。

微生态制剂:微生态制剂可改善肠道内微生态，促进肠蠕动，有助于缓解便秘症状，可 作为老年人慢性便秘的辅助治疗。最近有荟萃分析报道，双歧杆菌三联活菌制剂与常规泻药联用可提高功能性便秘的疗效、降低复发率。

那么多的泻药怎么选择？几天不大便的人怎么处理呢？

首先，突然出现大便习惯改变，反复便秘的老年人，要注意大便是否变细、大便上是否有血、有白色的粘液，要到医院去看一看，必要的时候要做一个肠镜检查，排除是否有结直肠肿瘤存在的可能性，不要自己不声不响地在家里吃泻药，把肠道可能存在的肠道肿瘤给延误诊断了。

其次，对于平时大便还能排出来的人。

一般来说，平时有便秘的人，可以先用些软化大便的药物，比如纤维素类的，麦麸、车前草、欧车前等，其次可以用些润滑剂，比如多库酯钠，喝点麻油也可以。如果大便是软的，可是不易排出来，难以通过，则可以用开塞露，也可以用刺激性泻药，一方面促进结肠蠕动，也能刺激肠道粘膜的分泌，或者到医院灌肠。

对于大便干结的人，首选渗透性泻药，乳果糖具有很好的效果，聚二醇（福松）也是很好的选择。

对于泻药难治性的老年人，可以应用促进肠道动力的药物，普芦卡必利，也可以促肠道分泌新药利那洛肽（令泽舒）或鲁比前列酮。

第三，对于几天不能大便的病人，要确定是否存在有肠梗阻，肛门是否还排气。如果肛门没有排气，出现了肠梗阻，则要尽快到医院进行治疗。如果肛门排气还有的，那就先用开塞露，肛门内使用，可以二只连用，打进去了以后，尽量多保留一段时间，屏一会，然后再排便。解大便后再口服用润滑性泻药，比如多库酯、麻油、橄榄油等。最好在大便完全解出后再做一次肠镜检查，排除肠道疾病。

曾经在急诊室曾经遇到一个老年便秘引起急性肠梗阻的患者，病人几天不排气、不排便，肠梗阻送到急诊室的。给她作了肛门指检发现直肠内有一个“鸭蛋”大小的粪块堵在肛门口，很坚硬。手指抠出粪块后，再灌肠治疗就好了。

第四，对于长时间不大便、有剧烈腹痛的病人，特别是伴有发热的病人，要尽快送医院治疗。

第五，对于反复发作肠梗阻的严重便秘的人，则需要做手术治疗。以往总认为乙状结肠冗长是便秘的原因，其实不然，很多人切除了乙状结肠便秘并没有好转。对比较重的便秘患者，则需要右半结肠切除或扩大的右半结肠切除，病人术后排便多能改善。因为右半结肠的功能主要吸收水分，如果水分吸收少了，大便量就会增多，大便就容易解了。