数说医疗反腐7

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安  文

“结余留用”成本激励机制

国家卫健委在2021年发布《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》提出七点要求，其中之一就是“拓宽深化薪酬制度改革经费渠道，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务在医疗收入中的比例。在确保收支平衡的前提下，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。公立医院可根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效。”

按照医保支付体制改革初衷，旨在将收入激励转为成本激励。中国药科大学国际医药商学院伍琳等日前撰文称，所谓成本激励，一般指在按病种付费、按人头付费等总额确定的预付制体系中，医院的医保资金结余可以全部或部分转化为医生收入及职业发展支持(如科研基金、学术交流费用等)，从而产生激励效应。“结余留用”的成本激励机制大幅提高了医院缩减成本的动机，“结余资金”部分可以以经济收入或福利保障的形式惠及医生，从而使医生自主规范服务行为，提高医疗服务效率。

“但事实上，有结余已很不容易，会否将结余用于人员收入提高也是个问题。”北方某县卫健委副主任表示，近年来，当地县医院和中医院经营收入下降，人员收入占比也在下降。“每年都走几个青年骨干医生。”

调研发现，随着医保支付方式改变，一些临床医生救人、开药变得畏手畏脚。“多劳多扣”，“医院没有结余，哪来的成本激励”，“问责压力加大”，成为临床医生的共同困境。中部某省会三级综合性医院感染科主任张立举了一个例子：今年二季度，他们科室曾遇到一个腹腔复杂性感染的病人，按按病种付费的模式，最多能用医保报销约1万元，但由于并发症、耐药性等问题，实际医疗花销达到20万元，也即除去医保基金支付的1万元，剩下的都得算作院方亏损，院方则会将亏损算在科室月度整体绩效中进行扣除。

怎么办？张立说：如果选择不救，该名患者已经被东部几个大省某些大三甲医院拒收过，生命垂危；如果救，那么他连带科室都得承受当月绩效扣除，甚至会影响年度部门考核。这对“原本就不赚钱”的科室，无疑是雪上加霜。当然，医保部门在制度设计时考虑到高费率病例（超过支付标准的3倍），但申诉后，可报销的比例也只是超过高费率数额的部分（20万元-1万元×3），剩余2万差额依然得由科室承担。

“在我从业的几十年，薪资计算一直都是‘基本+绩效’，基本工资包括工龄、职称以及年度教学任务收入等；绩效简单来说就是问诊量的‘收入-支出’，也即多劳多得，唯一变化，就是在实行从按项目付费到按病种付费后，要想取得和此前相同收入，需要尽可能地减少一些药耗。此外，如遇到上述情况，科室还可能亏损，也就是多劳多亏。”张立表示。