我与小金讲正骨（七） 老年髋部骨折

近日，病人老李、老何、徐太手术后相继出院，三位老人年龄总和超过270岁，患者家属皆大欢喜。我和小金回想起“三老”住院手术期间的种种，不免心有余悸。小金对我说：对于高龄患者术前、术中、术后处理，许多经验值得总结。我说：老年髋部骨折，手术风险大，死亡率高。我们只有怀揣敬畏之心，既要做好全面的术前评估、与患方做好充分沟通，又需尽早完成手术。容不得一点马虎和懈怠。

目前，手术治疗老年髋部骨折已成为医界共识。无论是股骨颈骨折还是死亡率更高的股骨粗隆间骨折病人，手术的优势显而易见。文献报道：对于老年髋部骨折病人来说，在骨折后的第一年内，其死亡率可以上升10％-20％，但绝大多数病人是在骨折后的6个月内死亡的。许多老年病人同时罹患多种伴随疾病，这些伴随疾病和同手术期新出现的并发症一样，可以明显影响对病人的最终结果。因此，术前的评估显得尤为重要，可以重点关注病人伤后基本精神状态、骨折前身体功能状况、骨折前社会适应能力，以及心脑血管疾病、骨质疏松症等基础疾病方面，并尽可能在48小时内完成手术。

我对小金说：尽管最后的转归并不完全取决于骨折本身的处理是否正确，但是作为外科医生来说，一旦采取手术治疗，如何减少手术创伤，降低手术风险是不得不认真考虑的问题。

例如在治疗股骨粗隆间骨折时，采取“正骨手法”将骨折先期复位，再行内固定的手术方法，有减少术中出血，缩短手术时间等优点，已经得到同行学者的普遍认同。

小金问我说：对于这种下肢骨折，肌力对抗力强，复位有时比较困难。我答道：骨折复位方法很多，大多应该在麻醉下进行，助手固定骨盆，术者握住患肢，须纵轴方向拨伸，待骨折部有向下骨擦感，重叠移位矫正后，再按照骨折类型，将患肢置于适当位置上，外旋骨折外展内旋；内翻骨折将骨折远断端向内推，患肢外展内旋；内旋骨折患肢保持中立位。X线透视证明复位满意后，将患肢固定于手术牵引架上即可。一般骨折复位可在5分钟内完成，内固定（PFNa）手术也仅需30分钟。

对于下肢粗壮拔伸牵引复位骨折重叠困难者，不必一味地对抗牵引，可以采用髋关节屈曲拔伸，重叠移位消失后再按骨折类型，在维持牵引力的情况下上固定架。

对于某些粗隆下骨折，由于髂腰肌等肌群的作用使髋处于屈曲位、骨折前成角，通过手法难以纠正者，可遵循骨折复位远端对近端的原则，复位后屈髋30-50度维持，仅需满足内固定手术髓内导针置入即可，不必苛求骨折对位的完美。

小金点头道：临床治疗千变万化，守法而不拘泥，让患者获益最大化，才是我们所追求的，也是“医者仁心”的最好体现。小金接着问道：对于老年髋部骨折多为手术治疗，现代医学有“围手术期(perioperative period)”概念，中医正骨在这方面应该怎么做？

我回答道：现代医学为手术治疗为切入点，充分考量 “手术”前、中、后的一段时间，病人的生理、病理、心理变化，针对性的治疗与调整，对危险因素的有效控制等，直至与这次手术有关的治疗基本结束为止。围手术期被认为是提高手术治愈率、控制手术并发症、改善患者生存质量、降低病死率及手术风险的重要阶段，越来越受到重视。

既往传统中医缺乏成规模规范化的手术条件与手术操作方法治疗，所以没有系统的围手术期处理以及对围手术期处理的中医病机认识与诊疗经验。但是，具有五千年文明实践的中医中药所建立起来的以整体调节（整体观念）与辨证论治为核心的独特疗法，其原创思维与丰富的治疗手段可以广泛地应用于患者的围手术期。

随着以健康为目标的现代医学发展，成熟“围手术期”处理技术与方式方法完全可以为我所用。同时，中医中药通过辨证论治可以参与到围手术期的每一个阶段。

我接着对小金说：早在20年前，我们就运用中医辨证，提出采用“益气养血”法，针对老年“股骨粗隆骨折”术后气血亏虚状态，并进行了临床研究，结果显示：该法可显著改善患者术后的贫血状态，缩短下地时间，抗骨质疏松，并有一定的预防下肢深静脉血栓形成作用。随着临床研究的深入，也许会取得更加令人惊喜的结果。

据有关文献统计2019年世界范围内65岁以上的老年人群将达到7亿人。2021年第七次全国人口普查显示≥65岁老年人口达1. 9亿，占总人口的13. 5%。随着老龄化的日趋严重，老年人群骨质疏松的发病率逐年升高。2015年，预计到2050年，世界范围内老年髋部骨折患者将达到630万例，其中超过50%都会发生在亚洲地区。据调查我国每年的髋部骨折新发病例超过100万，而且还在逐年增加。髋部骨折对老年人的健康影响巨大，因其致残率和病死率高而被冠以“人生最后一次骨折”，约有35%的髓部骨折幸存者无法恢复独立行走，25%的患者需长期家庭照护。

因此，我们必须高度重视对老年髋部骨折的治疗，同时也希望患者和家属提高认识，医患双方相向而行，共同努力，不断降低老年髋部骨折致残率和病死率。