我与小金讲正骨（六） 巧用“压垫”稳骨折

某日，小金早早地拿着几张X光片在诊室等我，见面急切地对我说：老师，前几天手法复位XX床骨折病人，骨折又移位了。我仔细看了看病人的X片，这是一个不稳定型的骨折，便问小金：病人的夹板有没松？答：扎带未见明显松动。我接着问小金：你知道影响骨折稳定常见因素吗？答：教科书上并没有明确的说明，可能有以下几个原因：骨折的形态、部位，骨折对位的准确性，外固定是否可靠，康复训练是否恰当等因素有关。我深以为然！我分析道：“这个病人的骨折，从形态上来看，骨折线呈斜形，与骨干夹角较大，且有骨折小碎片产生，虽手法复位对位满意，但骨折不稳定，夹板和扎带看似并未松动，其实并不可靠。”

手法正骨只是骨折治疗的第一步，虽然正骨手法很重要，但治疗的真正难点还在于固定上。与手术内固定不同的是，在夹板外固定过程中存在较多的变数，只有正确处理，才能防止骨折再移位。

压垫是骨折小夹板固定技术的重要组成部分。夹板与压垫的作用，是通过夹板和扎带的压应力和约束力对抗骨折断端的侧方剪切力，从而达到维持正骨后骨折、脱位良好的解剖关系；压垫的作用就是控制或抵消引起骨折再移位的倾向力，甚至可以进一步矫正正骨后骨折端残余移位和成角畸形。

压垫是采用软硬适中，透气吸水材料制作而成（如：棉纸、棉花、毛毡等）。其使用主要根据骨的形态、肌肉是否丰厚等情况而定，其形状原则上应与肢体轮廓贴合，以保持压力的平衡。其大小、厚度和硬度宜适中，若厚而小,质地坚硬，可使夹板与肢体难以紧贴而造成固定不稳；薄而大，质地柔软，则又因作用力过小不能有效发挥作用。在实际使用尚需根据正骨后复查的影像学资料灵活调整压垫的厚度、形状、位置等，不断纠正残存的不满意骨折断端对位对线关系。主要有：平垫、塔形垫、梯形垫、高低垫、抱骨垫、葫芦垫、合骨垫、分骨垫等多种。我在临床上常用四种：

平垫为长方形或方形厚薄均匀的压垫，其宽度可稍宽于夹板的宽度，以扩大与肢体的接触面。长度可根据作用部位而定，厚度可根据患肢局部软组织的厚薄而定，软组织薄弱处可用较薄的固定垫，软组织丰厚处可用较厚的固定垫。平垫适用于肢体平坦的部位，多用于四肢长管骨骨干骨折。

塔形垫为中间厚，两边渐薄,形状似塔形的固定垫。多用于肢体关节附近的凹陷处，如尺偏型的肱骨髁上骨折时,为防止肘内翻,可在骨折近端的外侧和骨折远端的内侧放置塔形固定垫。

梯形垫从薄至厚逐渐叠成阶梯状的固定垫。多用于肢体斜坡处，如防止伸直型肽骨體上骨折向后移位，可在骨折远端后侧加用梯形垫。踝部骨折脱位（内翻或外翻）时也可采用。

分骨垫以一根铁丝为中心用棉花卷成圆柱形的固定垫，适用于尺、桡骨骨折、跖骨骨折及掌骨骨折。用钢丝制的分骨垫，其作用是在X线检查时便于观察固定位置。

我问小金，压垫技术除了上述位置和形状关键点外，临床应用时还有什么注意事项？我告诉小金，骨折小夹板固定后并不是机械的认为治疗结束了。随着病情的变化也应适当调整：正骨后的早期，伤肢肿胀会增加，在包扎的松紧度不变的情况下，压垫的效应力会随之增加，如果不作调整，就有可能会出现骨折的矫枉过正，甚至影响伤肢的血运；正骨后的中、后期，伤肢肿胀会逐渐消退，压垫的效应力会随之减弱，这就是为何治疗后期骨折再移位的重要原因。

我试着以常见的桡骨远端骨折为例，来进一步说明。

发生于桡骨远端3厘米以远的骨折均可称为桡骨远端骨折。多因平地跌倒，手掌屈、背伸撑地及前臂内旋位受力引起骨折。这个部位是松质骨与密质骨的交界处，属于解剖薄弱处，一旦遭受外力，很容易造成骨折。另外，桡骨远端关节面有两个生理角度：桡骨关节面向掌侧倾斜10°〜15°，称掌倾角；桡骨关节面向尺侧倾斜20°〜25°，称尺偏角。桡骨远端骨折的复位理想与否，以此两角度为标准。

桡骨远端骨折常根据其受伤机理及骨折远端移位方向分为伸直型、屈曲型及粉碎型。伸直型骨折，多因跌倒时腕关节伸直位，手掌撑地，骨折远端向背、桡侧移位。骨折后临床表现为典型的餐叉样畸形。屈曲型骨折，多为腕关节伸屈曲，掌屈位受力，使骨折远端向掌侧移位。外观呈锤状畸形。如受暴力较大，骨折呈粉碎性，骨折块在三块以上，骨折线多波及腕关节面，受伤大多较严重，畸形亦无规则。X线片、CT检查可以确诊。

桡骨远端的骨折治疗绝大多数采用手法正骨小夹板外固定治疗。其手法正骨应根据骨折各自不同的类型，严格按照上述骨折特点及逆损伤机制的过程进行，桡骨远端骨质较为浅表，易于触及，正骨并不困难。但是，依然会有部分病人正骨后发生再次移位。这类病人，大部分骨折线呈斜形（不稳定）或不规则（粉碎）；小夹板固定过程中，没有使用或没有准确使用“压垫”。

我接着对小金说，以上仅仅对“压垫”使用的泛泛而谈，临床还希望你们多实践。就以桡骨远端骨折为例，采用二垫固定法用于不稳定的斜形骨折。骨折复位后，选用合适的压垫，将两垫分别置于两骨端原有移位的一侧，以骨折线为界,两垫均不超过骨折线。在此基础上再用小夹板固定、并不断观察，及时调整，即可把骨折再移位风险降低。

小金点点头，对我说：中医正骨许多小技术的确还没掌握，平时还是要勤学苦练，正所谓台上一分钟，台下十年功！