同中求异 异中求同

8.19医师节即将来临，我这个年近花甲的老医师借治疗三个“小病”的案例与广大年轻医师作个交流，希望能给大家一点启发。

看病的真谛，其实只有八个字：“同中求异、异中求同”！这个“同”，首先是人体一系列正常的生理表现和数据，如身高、体重、体温、心率、血压、PH值……林林总总、成千上万。超出了正常值范围，即为“异”，医生看病就是先发现“异”，然后找出这个“异”的共同特点，即可诊断疾病。

以腹痛为例，正常人不腹痛，若出现腹痛，即为异常，找出腹痛的共同特征，即可诊断疾病。如转移性右下腹痛首诊为阑尾炎，空腹痛首诊为十二指肠球部溃疡，餐后痛首诊为胃溃疡，腹痛伴右肩背放射痛首诊为胆囊炎……这些可以看作是“同中求异、异中求同”的第一层次。

不过，诊断疾病绝非如我上面写的那么简单，还是以腹痛为例，转移性右下腹痛的原理是阑尾为内脏器官，由植物神经支配，没有固定的定位，阑尾炎发作时，神经感受到异常信号，表现为上腹痛。随着炎症的加重，阑尾有渗出，刺激到腹膜，腹膜受外周神经支配，有明确定位，表现为阑尾所在位置的右下腹痛。所以，常常在发病后几小时或十几小时才会出现转移性右下腹痛。但是，并不是出现转移性右下腹痛都是阑尾炎，有些胃穿孔，穿孔不大，漏出的液体少，没有扩散到全腹，而是沿着升结肠旁沟向右下流淌，同样会出现“转移性右下腹痛”，切不可误诊为阑尾炎。要注意鉴别诊断，经仔细辨别，往往可以发现异常，如转移的速度可能更快，出现的症状可能更重，体征也不局限于右下腹，往往上腹痛更重，这就是我认为的“同中求异、异中求同”第二层次。  

有时候，我们经常遇到不能解释的“异”，切勿找个牵强的理由，搪塞自己。这好比公安破案，走访群众、现场勘查、痕迹检验等等，要盯着这个“异”不放，通过仔细询问病史，认真体格检查，多手段的辅助检查来努力找出更高层次的“同中求异、异中求同”。在此，我介绍3个病例。

病例1：女性，50岁，某三甲医院领导，反复腹部隐痛数年，右上腹痛为主，时重时轻，常常发作，或伴恶心、呕吐，无腹泻，偶伴中度左右发热，抗炎后好转。月经史未见异常，体检腹软，常无明显压痛点，无肌卫肌紧张。辅助检查：白细胞时有轻度升高，中性粒细胞为主，腹部超声无异常（包括子宫附件）、CT、MR无异常，胃肠镜检查无异常。多年诊断不明，次次消炎了事。当年，我还算是一个“青年才俊”，有幸参与了一次会诊，在一批大咖面前斗胆提出要求做个“已过时”且麻烦的钡灌肠（BE）。做完后放射科报告无异常，然而我仔细阅读片子后发现5张不同时间拍的BE片，表面上未见明显异常，但是这5张片子上的阑尾都在同一位置，保持同一个姿势，如同孙悟空大战二郎神逃跑时变身土地庙但藏不住的尾巴，变成了旗杆竖在庙后。因为旗杆位置异常露出破绽，被二郎神识破，所以，我也从这5张片子里找出了破绽，果断诊断其为阑尾炎，并且指出，阑尾较长，头端炎症重、黏连于右上腹。手术证实了我的诊断，一个小手术解除了病人多年的痛苦。

病例2：男性，60岁，多年右中腹痛，时常发作，与病例1一样，多次检查发现不了这腹痛的“共同特点”，一直诊断不明。我在检查病人时发现，病人脐右侧三指出有3×8cm左右皮肤粗糙硬化，追问病史发现，病人每次发作时都会按压此处，长年累月，导致了表皮的改变，这说明这个病例每次腹痛发作都有一个共同的点位，我又大胆诊断为阑尾炎，而且是中高位阑尾炎，手术再次证实了我的诊断。

病例3：女性，40岁，阑尾炎切除术中大出血，术后经常右下腹痛，不发热，无消化道症状，体检化验和B超、CT均无异常，病人自诉难以上班，晚上难以入睡。然而医生检查说没有器质性疾病，考虑“焦虑症”甚至是“诈病”。由于病人是本院职工，多次沟通无效，处理比较棘手。病人哭哭啼啼来找我，申明不是装病，怀疑阑尾没有切干净，要求换个轻松点的工作岗位。我仔细检查病人，发现腹部切口下有米粒大小的小结节，压之疼痛加剧，考虑为丝线结扎末梢神经所致，于是医嘱局部注射封闭剂，一针后病人症状消失，高高兴兴回到工作岗位，恢复为一名爱岗敬业的好员工。

诊断这三个患者，分别在三个三甲医院，前后跨度近二十年，然而万变不离其宗，再不同寻常的“异”总会露出蛛丝马迹的“同”。如何找到共同点，就要求医生首先有扎实的基本功，能记住那些林林总总、成千上万的正常数据，一些不常用的数据也要记住。当你记住这些数据时，高速运转的大脑才能快速捕捉到“异常”，并把“异常”分析、归纳、总结、整理成一个大致的“病象”。其次要反复询问病史，从病史中发现线索。三要仔细检查病人，切不可简单依赖先进仪器（如CT、HR、胃肠镜等）。“同中求异、异中求同”是循环往复、不断螺旋上升的过程，你追寻的循环越多，你的诊断水平就会越高。不能完成第一层次“同中求异、异中求同”的医生是不合格的医生，但仅能完成这一层次的医生，也只能处理常见病多发病；能完成第二层次“同中求异、异中求同”的医生是合格的医生，能诊断处理较复杂的疾病；能完成第三层次“同中求异、异中求同”及以上的医生才是优秀的医生，可以解决疑难杂症。

最后，作小诗一首。

问病

咬定异常不放松，

立根原在异中同。

千查百问寻踪影

豁然开朗解病痛。