数说医疗反腐8

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安  文

关键是医疗服务价格改革和医师自由职业制度化

公立医院收入主要源于医疗服务收入和财政拨款，其中，财政拨款收入包括专项拨款和基本补助。在人力成本支出方面，离退休人员经费、规培生补贴由财政拨款解决，在职医务人员基本工资和绩效工资则主要由医院承担，财政基本补助资金可提供支持。

“（医疗服务）价格改革是关键” ，上海创奇健康发展研究院创始人、执行理事长蔡江南认为。他说：医生收入待遇难以提高，根本上还是“盘子”不够大，即公立医院亏损问题。化解手段一般有两种，一是财政支出，这是过去惯常手段。但前各地政府财政吃紧，所以指望政府加大拨款力度并不现实；二是医疗服务价格改革。过去，由于公立医院医生是编制内的，如通过提高医疗服务价格水平来改善医生收入，那么如教师、公务员、警察等其他编制内的群体可能存在攀比心态，同时，如何与患者期待找到一个合理的平衡点，也是个博弈过程。所以近十年一直推进缓慢。但从长远看，这是个难啃但不啃不行的硬骨头。

医疗服务价格改革有多难？医改专家徐毓才举了个例子。重庆2015年试点“新价格”，因一些患者治疗费用显著增长而骤然叫停，被称为“史上最短医改”。他分析称：医保部门作为医疗服务主要支付方，可以通过“腾空间、调结构、保衔接”三个方面，提高医院运营效益，进而反馈给医生。但目前医保部门主要着力点放在了“腾空间”（即通过集采等方式推动药械降价）和“保衔接”（医保支付方式改革，以减少过度医疗）上，而对“调结构”即医疗服务价格改革，还没有探索出有效路径。地方有试点，但基本都如重庆一样，目前以失败告终。

在此背景下，徐毓才认为，医院医疗服务支出实际承担了一些财政“欠账”，用于支付医生薪资。故普通医生待遇可能不会降，但也很难明显上涨。作为应对，需要让医生资源流动起来，这样可以让医生一些创收途径“阳光化”，也有利于改善医疗资源分配不均的问题，多方受益。

如虽然近年来政策层面允许医生“多点执业”，即注册医师可以在注册执业地点之外合法执业，但由于多点执业需要获得所属单位和当地卫生主管部门的双重审批，而院方因担心患者流失而层层设限，这一政策松绑往往难以落到实处。如果医生在院方不知情的情况下去外地会诊或做手术，面临原单位处分。

徐毓才认为，解决中国医疗问题下一步的走向，是自由职业，比如探索‘注册医师多点执业’，就是很好的尝试。但矛盾的是，国家有关部门又着重加强公立医院编制管理，这种政策之间本身就存在矛盾，进而给公立医院做出符合医院利益的解释更多余地。医院利益和医生利益是否统一，或者说如何让这二者形成相互促进的关系，都值得政策制定者和医院管理者进一步的探索。”